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不 寐

來源:  日期:2012年11月18日  閱讀:

  

【概述】

不寐是指經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥。病情輕重不一,輕者入睡困難,或寐而易醒,時寐時醒,甚至醒后不能再睡,重則徹夜不眠。

不寐亦稱失眠,不得眠,不得臥,目不瞑。

不        寐

《內經》中有關于“不得臥”、“目不瞑”的論述,認為本病病機為陽盛陰虧,提出補其不足,瀉其有余的治法。張仲景豐富了《內經》對不寐的臨床證候和治法的論述,補充了陰虛火旺及虛勞病虛熱煩躁的不寐證,首創黃連阿膠湯及酸棗仁湯,一直延用至今。《普濟本事方·卷一》論述了肝經血虛,魂不首舍,影響心神不安而發生不寐的病機,在服藥上提出“日午夜臥服”的觀點。《景岳全書·不寐》將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型,并歸納總結了不寐的病因病機及辨證施治方法。《醫宗必讀》指出不寐的病因有氣虛、陰虛、水停、胃不和、痰滯五種,并根據病因的不同采用不同的治法。《證治要訣·虛損門》提出“年高人陽衰不寐”之論,說明不寐病因與陽虛有關。《癥因脈治·不得臥》詳細描述心血虛與心氣虛所致不得臥的癥因脈治。

西醫學的神經官能癥,心臟神經癥,更年期綜合征以及貧血、肝炎、動脈硬化癥等以不寐為主要臨床表現者,均可參考本節內容辨證論治。

 

【病因病機】

人的睡眠依靠人體“陰平陽秘”保持正常,陰陽之氣自然而有規律的轉從是睡眠的重要保障。生理條件下,臟腑調和,氣血充足,心有所養,心血得靜,衛陽入于陰而寐。不寐的病因多由飲食不節,情志不遂,勞逸失調,體弱病后導致陽盛陰衰、陰陽失衡產生本病。

  • 情志失調,心神不安

喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等情志過極均能導致失眠。其中與心、肝、脾三臟關系不錯的為密切:心主血,藏神;肝藏血,血舍魂;脾藏意、主思,三臟功能失常,不錯的易誘發失眠。其一、情志不遂,暴怒傷肝,肝氣郁結,肝郁化火,魂不能藏,火熱上擾心神,魂不守舍而不寐。臨床除有難以入睡外,亦可見多夢易驚,肝火流注胸脅可見脅滿、急躁易怒、善嘆息之證。其二、喜笑無度,心神激動,心火獨灼,擾動神明而見心煩不寐,心火灼傷陰津則見口舌生瘡,心火下移膀胱可見小便短赤。其三、思慮過度,思則氣結,氣機不暢,導致脾胃運化功能失常,氣血生化不足,無以養心安神。《類證治裁·不寐》云“思慮傷脾,脾血虧損,經年不寐”。臨床由于心脾兩虛,心神不安而見失眠多夢,醒后不易入睡;血虛不能上榮于面而見面色無華;氣虛血少可見舌淡脈緩弱之證。

  • 飲食不節,脾胃不和

《素問·逆調論》云:“胃不和則臥不安”。《張氏醫通·不得臥》有“脈滑數,有力不得臥者,中有宿滯痰火,此為胃不和則臥不安也”的記載。飲食失調,暴飲暴食,損傷脾胃運化功能致宿食停滯,影響胃氣升降之職,胃氣失和,陽浮越于外,以致睡臥不安。臨證兼有脘腹脹滿疼痛,惡心、嘔吐,噯腐吞酸之證。

  • 肝膽郁熱,痰火上擾

肝膽之經有痰熱內郁,痰火內盛,上擾心神,而致心煩、失眠,如《景岳全書·卷十八·不寐》云:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰郁而致熱致不眠者多矣”。《血證論·臥寐》中有“肝經有痰,擾其魂而不得寐者……”。肝膽之經有熱痰上擾則口苦、目眩;痰瘀阻滯氣機有頭重、胸悶、惡心、噯氣之證。

  • 心虛膽怯,神不守舍

   平時心膽素虛,善驚易恐,夜寐不寧。心氣虛則神失所養,心神不安;膽氣虛,十一臟皆受其影響,尤以心為甚,心神不寧而不寐。《沈氏尊生書·不寐》“心膽懼怯,觸事易驚……虛煩不眠”。心氣虛可見心神不安,終日惕惕,虛煩不眠,心悸,氣短,自汗;膽氣虛遇事易驚,多夢易醒。

  • 久病體弱,精血虧虛

先天稟賦不足,房勞過度而致腎陰耗傷,腎水不足,不能上濟于心陰,而致心陽獨亢,陽不交陰,或久病婦女崩漏日久、產后失血,氣血虧虛而致心血不足,不能上奉于心而致心神失養。《景岳全書·不寐》云:“無邪而不寐者,必營氣之不足也,營主血,血虛則無以養心,心虛則神不守舍。”亦云:“真陰精血之不足,陰陽不交,而神有不安其室耳。”腎精虧耗髓海空虛則頭暈,耳鳴,健忘;腰府失養則腰酸;心腎不交精關不固則夢遺;心血不足可見心悸健忘,頭暈,肢倦,神疲。

 

導致不寐的病因很多,病位主要在心,與肝、脾、腎密切相關,其病機不外心膽脾腎臟腑功能失調,陰陽氣血失和,以致心神失養或心神被擾。不寐病機有虛實之分,實證由肝郁化火,痰熱內擾,陽盛不得入于陰而致,虛證多由心脾兩虛,心虛膽怯,心腎不交,水火不濟,心神失養,陰虛不能納陽而發。但失眠久病可出現虛實夾雜,實火、濕、痰等病邪與氣血陰陽虧虛互相聯系,相互轉化,臨床以虛證多見。

 

【類證鑒別】

一、不寐與不得臥

本章不寐以失眠為主癥,表現為持續入睡困難,睡后易醒,應與其它疾病因痛苦引起失眠者相鑒別,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》中的“咳逆喘息不得臥”及《素問·平熱病論》中:“諸水病者,不得臥,臥則驚,驚則咳甚也”,皆不屬于不寐范疇,而張仲景《傷寒論·和平少陰病脈證并證》“少陰病,得之二、三日以上,心中煩,不得臥,……”則是以煩躁不眠為主,當屬本病。

二、不寐與百合病

百合病臨床也可出現欲臥不能臥,但與不寐易區別,它以精神恍惚不定及口苦、尿黃、脈微為主要臨床特點,多由熱病之后,余熱未盡所致,其伴隨癥狀亦有差異。

 

【辨證論治】

一、辨證要點

(一)辨受病臟腑

由于受累臟腑不同,臨床表現的兼證亦各有差別,不寐主要病位在心,但肝膽脾胃腎等臟腑若出現陰陽氣血失調,亦可擾動心神而發不寐。若兼有急燥易怒多為肝火內擾;若有不思飲食、腹脹、便溏、面色少華多為脾虛不運;若有腰酸、心煩、心悸、頭暈、健忘多為腎陰虛,心腎不交;噯腐吞酸多為胃氣不和。

(二)辨病情輕重久暫

本病輕者僅有少眠或不眠,病程短,舌苔膩、脈弦滑數多見,以實證為主。重者則徹夜不眠,病程長,易反復發作,舌苔較薄,脈沉細無力,多以虛證為主。

(三)辨虛實

虛證多屬陰血不足,責在心脾肝腎;實證多因肝郁化火、食滯痰濁、胃腑不和。

(四)辨證結合臨床輔助檢查

詳細詢問病史,患者除失眠外的其它癥狀和陽性體征對疾病的診斷有重要的指導意義。必要時做相關檢查,排除如腫瘤疼痛,呼吸衰竭,心力衰竭,骨折等引起不寐的器質性病變。不寐的確診可采用多導睡眠圖來判斷:1.測定其平均睡眠潛伏期時間延長大于30分鐘;2.測定實際睡眠時間減少,<6.5小時/夜;3.測定覺醒時間增多,>30分鐘/夜。

 

  • 治療要點

治療以補虛瀉實,調整陰陽為原則,安神定志是本證的基本治法。實證宜清心瀉火,清火化痰,清肝瀉熱;虛證宜補益心脾,滋陰降火,益氣鎮驚。

(一)辨證基礎上佐以安神之品

不寐臨床主要癥狀為睡眠障礙,其主要病因為心失所養,心神不安,故無論是何證型的不寐均應佐以安神定志之品,但要在辨證的基礎上,實證應瀉其有余,或清肝火,或消痰熱,或瀉心火;虛證應補其不足,或補益氣血或健脾補肝益腎。

(二)調整陰陽氣血

不寐的病機為臟腑陰陽失調,氣血不和,用藥上注重調整陰陽,補虛瀉實,使陰陽達到平衡,陰平陽秘,氣血調和,臟腑功能恢復正常,陰交于陽,則睡眠改善。

(三)心理治療

對于情志不調所致不寐,在治療上應給以患者心理指導,使其放松緊張或焦慮情緒,保持心情舒暢以調達氣機。因此心理指導對不寐的治療起著舉足輕重的作用。

 不        寐

    三、基本辨證分型及治療

實證:

(一)心火亢盛:

主癥特點:不寐,心煩,口干,舌燥,口舌生瘡,小便短赤,舌尖紅,苔薄黃,脈數有力或細數。

治法:清心瀉火,寧心安神。

方藥:朱砂安神丸[ ]加減。

方中黃連、朱砂重鎮安神,清心泄熱;黃連清心瀉火;生地、當歸滋陰養血;炙甘草調和諸藥,防朱砂質重礙胃。

若便秘溲赤,加大黃、芒硝、淡竹葉引火下行以安心神;若胸中懊惱,胸悶泛惡加豆豉、竹茹宣通胸中郁火。

(二)肝郁化火

主癥特點:不寐,平素急燥易怒,多夢易驚醒,伴頭暈、頭脹、目赤口苦、便秘、溲赤,舌紅,苔黃,脈弦數。

治法:清肝瀉火,鎮靜安神。

方藥:龍膽瀉肝湯[ ]加減。

方中龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火;澤瀉、木通、車前子清熱利濕;當歸、生地養血滋陰柔肝;柴胡疏肝理氣;甘草和中。

若胸悶脅脹,善嘆息者加香附、郁金、佛手疏肝解郁;若肝膽實火,肝火上炎之重癥出現頭痛欲裂,大便秘結可服當歸龍薈丸[ ],以清瀉肝膽實火。

(三)痰熱內擾

主癥特點;不寐,頭痛如裹,痰多,脘悶,吞酸惡心,心煩口苦,目眩,舌質紅、苔黃膩,脈滑數。

治法:清熱滌痰,養心安神。

方藥:黃連溫膽湯[ ]加減。

方中黃連清熱燥濕,瀉心火除煩;竹茹滌痰開郁,以清胃脘的痰熱;配甘草、生姜調胃以安其正;佐以茯苓滲濕;半夏燥濕;陳皮理氣助脾運濕;枳實寬中下氣。

若心悸動驚惕不安加琥珀、珍珠母、朱砂之類鎮驚安神定志;若痰熱盛,痰火上擾心神徹夜不眠,大便秘結不通者,加大黃或用礞石滾痰丸[ ]逐瘀瀉火安神。

(四)胃氣不和

主癥特點:睡臥不安,胃脘不適,噯腐吞酸,腹脹,大便不爽或便秘,苔黃膩,脈沉滑。

治法:消食化滯,和胃安神。

方藥:保和丸[ ]加減。

方中山楂、神曲、萊菔子消食導滯;半夏、陳皮、茯苓、蒼術理氣和胃化痰除痞滿,散結清熱。本方可酌加遠志、夜交藤、合歡花寧心安神。

便秘者加大黃;小便赤澀者加滑石;如熱象著者加黃連、山梔;食欲不振且舌苔厚膩加藿香、佩蘭;脘腹脹滿者選加厚樸、檳榔;腹脹便秘者可選用枳實導滯丸[ ]

 

虛證

(一)陰虛火旺

主癥特點:心煩不寐,多夢易驚兼心悸、健忘,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,夢遺,五心煩熱,舌紅,脈細數。

治法:滋陰降火,交通心腎,安神。

方藥:黃連阿膠湯[ ]加減。

方中黃連、黃芩降火;阿膠滋腎陰;雞子黃佐黃芩、黃連瀉心火補心血;白芍佐阿膠補陰斂陽。本證亦可選用天王補心丹[ ]、朱砂安神丸等。

若陽升面熱微紅,眩暈耳鳴可加牡蠣、龜板、磁石等重鎮潛陽,陽入于陰,即可入寐;若心煩心悸較甚,男子遺精,可加肉桂引火歸元;若腎陰虛明顯加六味地黃丸[ ];盜汗加麻黃根、浮小麥、生龍牡。

(二)心脾兩虛

主癥特點:難以入寐,寐則多夢易醒,心悸健忘,肢倦神疲,頭暈,腹脹、便溏,面色少華,舌淡苔白,脈細弱。

治法:補益心脾,養血安神。

方藥:歸脾丸[ ]

本方為心脾兩補的代表方。方中人參、黃芪、白術健脾益氣;當歸補血,遠志、棗仁、龍眼肉遠志健脾養心安神;木香,陳皮健脾行氣,使補而不滯。

若偏于血虛面色不華加熟地、丹參;若不寐較重可加柏子仁、五味子、夜交藤,助養心神;夜夢紛紜,時醒時寐加肉桂、川連;如兼脘悶納差,苔滑膩,予加二陳湯[ ]助脾理氣化痰;兼腹瀉者減當歸加蒼術、白術之類。

(三)心膽氣虛

主癥特點:不寐多夢,善恐易驚,膽怯心悸,氣短倦怠,自汗,舌質淡,脈弦細。

治法:益氣鎮驚,安神定志。

方藥:安神定志丸[ ]加減。

方中人參、茯苓、甘草益心膽之氣;茯苓、遠志、石菖蒲化痰寧心、鎮驚安神;川芎、酸棗仁調血養心;知母清熱除煩;龍齒具有鎮驚、安神定志的作用。

若血虛陽浮,虛煩不得眠,終日惕惕不安,遇事易驚,可用酸棗仁湯[ ]養血清熱,除煩。

心悸氣短加黃芪、白術、山藥;心氣虛自汗者加浮小麥、麻黃根;心肝血虛,驚悸汗出,重用人參,加白芍、當歸補養肝血;胸悶善太息,腹脹者加柴胡、陳皮、山藥、白術、吳茱萸;善驚易恐較甚,神魂不安可加龍骨、牡蠣、石決明、朱砂重鎮安神。

 

【演變與預后】

本病以虛證多見,病程較長,病情較復雜,治療難取速效。若積極對癥治療,辨證求本,迅速消除病因,多可治愈,預后較好。若病因不除或治療不當,可使病情更為復雜。若失治誤治,可進一步損傷心脾,脾虛不化濕,加之心膽氣虛,濕阻氣機,痰濁上逆,蒙蔽心竅,神志迷蒙,不能自主而轉為癲證;若肝郁化火,或心火熾盛,久治不愈,結為痰火,擾亂心神,上蒙心竅,神志逆亂,可發為狂證,若久治不愈,勞心傷神耗血,亦可演變為虛勞。

 

【預防與調護】

本病與情志因素有著密切的關系,若能重視精神調攝和講究睡眠衛生,對本病具有積極的預防意義。平時應保持樂觀向上的態度,使心情愉快,消除恐懼及顧慮,不過度奢望,避免情緒太過波動。同時加強體育鍛煉,睡前不喝濃茶、咖啡,不飲煙酒,養成良好的生活習慣,居住環境避免或消除噪音。

對已患病的患者,除采取上述的措施外,應盡早就醫,按時服用藥物,服藥的時間在午后及晚上臨睡前,但不要對藥物有過度的依賴,同時注意配合或加強心理治療。

 

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